La placenta previa es una de las principales causas de hemorragia de la segunda mitad del embarazo en donde el sangrado vaginal es variable y puede estar acompañado o no de dolor en una mujer a consecuencia de la inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero en una paciente con más de 22 semanas de gestación.
La placenta previa puede ser parcial( si esta en cara lateral de útero y solo ocupa parte del orificio cervical), o completa( si ocupa todo el orificio cervical interno)
ETIOLOGÍA
Implantación anormal de la placenta por carecia de superficie inadecuada en el fondo uterino.
CLÍNICA
El hecho más característico es la hemorragia indolora de sangre roja y brillante, de presentación insidiosa, escasa o abundante, recurrente según avanza la gestación; ademas presencia de dinámica uterina.
DIAGNÓSTICO
- Anamnesis: características de la hemorragia, factores causales, etc.
- Exploración obstétrica externa (maniobras de Leopold). Es característico encontrar un útero relajado e indoloro. Con frecuencia hay alteraciones de la estática fetal.
- Ecografía: La ecografía transvaginal y ecografía abdominal para localizar la placenta. El empleo de tocolíticos ante la aparición de dinámica uterina y fetos no viables. El hallazgo de una placenta previa parcial o marginal antes de la semana 24 debe interpretarse con precaución, más aún si la paciente está asintomática, debe realizarse un seguimiento ecográfico hasta el tercer trimestre, antes de establecer un diagnóstico definitivo.
- Cardiotocografía: para comprobar el bienestar fetal.
- Especuloscopia: permite comprobar el origen uterino de la hemorragia y confirmar o descartar otras causas locales de hemorragia.
- Tacto vaginal: no se recomienda realizar.
- Exámenes Auxiliares: Hemograma completo, Grupo Sanguíneo y Rh, Perfil de coagulación, Glucosa, Urea y Creatinina, Examen completo de Orina, pruebas cruzadas y depósitos de sangre.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Se deben considerar todas aquellas causas de hemorragia durante la segunda mitad de la gestación:
- Desprendimiento Prematuro de Placenta
- Rotura Uterina
- Lesiones vaginales o cervicales (pólipos, neoplasias, lesiones traumáticas, etc.)
- Rotura de vasa previa
MANEJO DE LA GESTACIÓN: HOSPITALIZACION:
a. El tratamiento conservador está indicado cuando:
- La hemorragia no es grave.
- El estado hemodinámico materno es estable.
- La edad gestacional es inferior a 36 semanas o hay inmadurez pulmonar fetal.
- Feto vivo, sin signos de pérdida del bienestar fetal, ni malformaciones incompatibles con la vida.
- No existen otras complicaciones médicas u obstétricas del embarazo que contraindiquen la prolongación de la gestación.
El manejo se basa en el control intrahospitalario, a través de:
- Estabilización hemodinámica: Abrir una vía venosa con catéter Nº 18 e iniciar infusión con Solución Salina 0.9% 1000 cc a 60 gotas /minuto.
- Control del bienestar fetal
- Maduración pulmonar con corticoides en fetos ≤34 semanas
- Reposo
- Evitar los tactos vaginales
- Mantener el hematocrito materno ≥30% y la hemoglobina ≥10 g %
Una vez cedido la hemorragia, si el estado materno-fetal es adecuado, podemos plantearnos el manejo ambulatorio tras 48-72 horas de ausencia de hemorragia, siendo importante que la paciente acuda al hospital si presenta un nuevo episodio hemorrágico, por pequeño que sea.
b. Si la hemorragia compromete el estado hemodinámico materno y/o fetal, el tratamiento será la culminación de la gestación con independencia de la edad gestacional.
MANEJO DEL PARTO
En pacientes con placenta previa sintomática y tratamiento conservador expectante, se finalizará la gestación de forma electiva en la semana 37.
En pacientes con placenta previa asintomática:
- Cesárea electiva a las 37-38 semanas si es placenta previo total u oclusiva..
Si es una placenta no oclusiva, se puede esperar al inicio del parto y decidir la vía del parto en función de la evolución del caso.
Antes del parto, la paciente debe ser informada de las diferentes alternativas (parto vaginal o cesárea) en función del tipo de placenta previa que presente. Igualmente debe de conocer la posibilidad de precisar una transfusión.
Se debe disponer de sangre y pruebas cruzadas en cantidad suficiente.
Cesárea: El lugar de la incisión será aquél que mejor evite la inserción placentaria y permita la extracción rápida y atraumática del feto.
Parto vaginal: Se permitirá la evolución del parto si éste transcurre sin hemorragia o con sangrado mínimo y el estado materno y fetal no se altera. Debe realizarse monitorización materno-fetal continua, si el cuello uterino es favorable, debe realizarse la amniorrexis para facilitar el descenso de la cabeza fetal y que comprima el borde placentario y disponer de sangre, pruebas cruzadas y quirófano preparado.
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