ABORTO

El aborto según la oms lo define como Interrupción del embarazo, con o sin expulsión, parcial o total del producto de la concepción, antes de las 22 semanas o con un peso fetal

menor o igual de 500 gr.

TIPOS:

• Aborto inevitable: Rotura de membranas, pérdida de líquido amniótico, con cuello uterino dilatado.
• Aborto completo: Es la eliminación total del contenido uterino.
• Aborto incompleto: Es la eliminación parcial del contenido uterino.
• Aborto retenido o diferido: Es cuando el embrión o feto muere antes de las 22 semanas, pero el producto es retenido. Su diagnóstico es por ecografía.
• Aborto séptico: Complicación infecciosa grave del aborto.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Factores fetales o cromosómicos: Principal hallazgo morfológico en abortos espontáneos tempranos es el desarrollo anormal del cigoto.

• Aborto Aneuploide:

• Tetraploidia.

• Aborto Euploide: Los abortos cromosómicamente normales son generalmente tardíos. La edad materna avanzada aumenta la incidencia que pueden ser causados por mutación aislada o factor poligénico, varios factores maternos y posiblemente por algunos paternos.

Factores maternos: menor de 15 años o mayor de 35 años, multiparidad, antecedente de aborto previo.

Infecciones: causadas por Toxoplasma gondii, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum. TORCH.

Enfermedades crónicas: Tuberculosis, carcinomatosis, hipertensión arterial y autoinmunes.

Endocrinas: Hipotiroidismo, diabetes mellitus, deficiencia de progesterona, síndrome de ovario poliquístico.

Nutrición: Desnutrición severa predispone al incremento de aborto espontáneo.

Alteraciones uterinas: leiomiomas, sinequias.Insuficiencia cervical.

Traumáticos.

CUADRO CLÍNICO: Gestación menor de 22 semanas con

• Dolor abdominal en bajo vientre y/o sangrado vaginal de cuantía variable

con o sin cambios cervicales.

• Con expulsión o sin expulsión del producto de la gestación.

Diagnóstico diferencial:

• Embarazo ectópico.

• Hemorragia uterina disfuncional con periodo de amenorrea previo.

• Enfermedad del trofoblasto (mola hidatiforme).

• Lesiones del canal vaginal.

• Patología cuello uterino y vagina (cáncer, pólipos, cervicitis, etc)

Medidas generales

En Pacientes Hemodinámicamente Estables:

Evacuación uterina a través de Aspiración Manual Endouterina (AMEU) en aborto no complicado ≤ de 12 semanas o Legrado uterino después de 12 semanas de edad gestacional. En caso de Aborto No Complicado el manejo post AMEU es ambulatorio. Los casos de aborto frustro o retenido mayor de 12 semanas de gestación considerar manejo hospitalario y legrado uterino en centro quirúrgico previo estudio de los factores de coagulación.

En Pacientes Hemodinámicamente Descompensadas: Por hemorragia o Infecciones:

- Hospitalización.

- Canalizar vía endovenosa con catéter Nº 18.

- Reanimación hemodinámica con Cloruro de sodio 0.9% 1000 cc a chorro luego 60 got/min y evaluar necesidad de transfusión sanguínea.

- Oxigenoterapia 3 L/min con cánula binasal.

- Antibioticoterapia endovenosa de amplio espectro.

- Colocar una Sonda Foley.

- Solicitar hemoglobina, hemograma, pruebas hepáticas y renales, perfil de coagulación, hemocultivo, pruebas cruzadas, ecografía transvaginal o pélvica

- Evacuación uterina a través de Legrado uterino en Centro Quirúrgico.

- Si hay signos de abdomen agudo quirúrgico pasar a Sala de Operaciones para laparotomía exploratoria.

- En caso de fiebre o leucocitosis aplicar guía de aborto séptico.

- En caso de aborto con complicaciones se indicará hospitalización de la paciente con antibioticoterapia de amplio espectro.

Tratamiento médico

Misoprostol: indicado en abortos frustros, inevítales, obitos fetales, retenidos; y también es de uso en hemorragias post parto. El tratamiento médico es reservado a la maduración cervical para el tratamiento quirúrgico posterior y evitar así posibles injurias sobre el cervix o el útero.

Tratamiento quirúrgico

• Dilatación y Legrado: Aborto mayor de 12 semanas de gestación.

• Aspiración Manual Endouterina: Aborto no complicado de ≤ 12 semanas de gestación.

El procedimiento quirúrgico realizado entre la 7 y 12 semanas de gestación está asociado con pocas complicaciones, que el desarrollado entre 12 y 22 semanas de amenorrea.

Criterios de alta:

Después de la evacuación uterina por AMEU, si la paciente se encuentra estable hemodinámicamente y en ausencia de complicaciones, se indicará el alta y reposo domiciliario, después de dos horas de observación.

En pacientes post legrado uterino el alta será dada según criterio clínico.

Paciente estabilizada hemodinámicamente, con funciones estables, con prueba de deambulación, sin síntomas, con capacidad de ingerir alimentos y realizar actividades comunes, impartir:

• Orientación y consejería en salud sexual y reproductiva.

• Elección de un método anticonceptivo de ser el caso.

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Guías de actuación clínica en la hemorragia intracerebral

Un artículo de elsevier menciona que la hemorragia intracerebral sólo representa entre el 10 y el 15% de todos los ictus, sin embargo condiciona un peor pronóstico, con unas tasas más elevadas de morbilidad y mortalidad. Es frecuente que durante las primeras horas tras el inicio de los síntomas se produzca un empeoramiento clínico, lo cual condiciona un peor pronóstico.... un artículo interesante que vale la pena revisarlo.

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Infarto de miocardio

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Hemorragia 2da Mitad del embarazo: Placenta Previa

La placenta previa es una de las principales causas de hemorragia de la segunda mitad del embarazo en donde el sangrado vaginal es variable y puede estar acompañado o no de dolor en una mujer a consecuencia de la inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero en una paciente con más de 22 semanas de gestación.

La placenta previa puede ser parcial( si esta en cara lateral de útero y solo ocupa parte del orificio cervical), o completa( si ocupa todo el orificio cervical interno)

ETIOLOGÍA

Implantación anormal de la placenta por carecia de superficie inadecuada en el fondo uterino.

CLÍNICA

El hecho más característico es la hemorragia indolora de sangre roja y brillante, de presentación insidiosa, escasa o abundante, recurrente según avanza la gestación; ademas presencia de dinámica uterina.

DIAGNÓSTICO

• Anamnesis: características de la hemorragia, factores causales, etc.
• Exploración obstétrica externa (maniobras de Leopold). Es característico encontrar un útero relajado e indoloro. Con frecuencia hay alteraciones de la estática fetal.
• Ecografía: La ecografía transvaginal y ecografía abdominal para localizar la placenta. El empleo de tocolíticos ante la aparición de dinámica uterina y fetos no viables. El hallazgo de una placenta previa parcial o marginal antes de la semana 24 debe interpretarse con precaución, más aún si la paciente está asintomática, debe realizarse un seguimiento ecográfico hasta el tercer trimestre, antes de establecer un diagnóstico definitivo.
• Cardiotocografía: para comprobar el bienestar fetal.
• Especuloscopia: permite comprobar el origen uterino de la hemorragia y confirmar o descartar otras causas locales de hemorragia.
• Tacto vaginal: no se recomienda realizar.
• Exámenes Auxiliares: Hemograma completo, Grupo Sanguíneo y Rh, Perfil de coagulación, Glucosa, Urea y Creatinina, Examen completo de Orina, pruebas cruzadas y depósitos de sangre.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Se deben considerar todas aquellas causas de hemorragia durante la segunda mitad de la gestación: 
• Desprendimiento Prematuro de Placenta
• Rotura Uterina
• Lesiones vaginales o cervicales (pólipos, neoplasias, lesiones traumáticas, etc.)
• Rotura de vasa previa 

MANEJO DE LA GESTACIÓN: HOSPITALIZACION:

a. El tratamiento conservador está indicado cuando:

• La hemorragia no es grave.
• El estado hemodinámico materno es estable.
• La edad gestacional es inferior a 36 semanas o hay inmadurez pulmonar fetal.
• Feto vivo, sin signos de pérdida del bienestar fetal, ni malformaciones incompatibles con la vida.
• No existen otras complicaciones médicas u obstétricas del embarazo que contraindiquen la prolongación de la gestación.

El manejo se basa en el control intrahospitalario, a través de:

• Estabilización hemodinámica: Abrir una vía venosa con catéter Nº 18 e iniciar infusión con Solución Salina 0.9% 1000 cc a 60 gotas /minuto.
• Control del bienestar fetal
• Maduración pulmonar con corticoides en fetos ≤34 semanas
• Reposo
• Evitar los tactos vaginales
• Mantener el hematocrito materno ≥30% y la hemoglobina ≥10 g %

Una vez cedido la hemorragia, si el estado materno-fetal es adecuado, podemos plantearnos el manejo ambulatorio tras 48-72 horas de ausencia de hemorragia, siendo importante que la paciente acuda al hospital si presenta un nuevo episodio hemorrágico, por pequeño que sea.

b. Si la hemorragia compromete el estado hemodinámico materno y/o fetal, el tratamiento será la culminación de la gestación con independencia de la edad gestacional.

MANEJO DEL PARTO 

En pacientes con placenta previa sintomática y tratamiento conservador expectante, se finalizará la gestación de forma electiva en la semana 37.
En pacientes con placenta previa asintomática:

• Cesárea electiva a las 37-38 semanas si es placenta previo total u oclusiva..

Si es una placenta no oclusiva, se puede esperar al inicio del parto y decidir la vía del parto en función de la evolución del caso.

Antes del parto, la paciente debe ser informada de las diferentes alternativas (parto vaginal o cesárea) en función del tipo de placenta previa que presente. Igualmente debe de conocer la posibilidad de precisar una transfusión.

Se debe disponer de sangre y pruebas cruzadas en cantidad suficiente.
Cesárea: El lugar de la incisión será aquél que mejor evite la inserción placentaria y permita la extracción rápida y atraumática del feto.


Parto vaginal: Se permitirá la evolución del parto si éste transcurre sin hemorragia o con sangrado mínimo y el estado materno y fetal no se altera. Debe realizarse monitorización materno-fetal continua, si el cuello uterino es favorable, debe realizarse la amniorrexis para facilitar el descenso de la cabeza fetal y que comprima el borde placentario y disponer de sangre, pruebas cruzadas y quirófano preparado.

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